안전확인대상생활화학제품 확인신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.					(앞쪽)
접수번호			접수일시
신청인	상호(명칭)			법인등록번호(사업자등록번호)
	성명(대표자)			담당자 성명 및 연락처 (전자우편: )
	소재지(사업장) (전화번호: ) (팩스번호: )
수탁자 (신청인이 위탁한 자인 경우)	상호(명칭)			법인등록번호(사업자등록번호)
	성명(대표자)			담당자 성명 및 연락처 (전자우편: )
	소재지(사업장) (전화번호: ) (팩스번호: )
	제조방식	[ ] 주문자 상표부착 제조(OEM) [ ] 주문자 개발 제조(ODM) [ ] 기타(제조방식 설명)
신청 제품 정보	제조ㆍ수입	[ ] 제조 [ ] 수입		품목 경화촉진제
	제품명			용도 접착제용 (안전확인대상생활화학제품인 접착제에 사용하는 제품에 한함)
	제형			중량ㆍ용량ㆍ매수
	제조국명 (수입의 경우)			제조회사명 (수입의 경우)
	신고번호 (갱신의 경우)			유효기간 (갱신의 경우)
「생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률」 제10조제1항 및 같은 법 시행령 제5조제1항에 따라 위와 같이 안전확인대상생활화학제품의 안전기준 적합확인을 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 한국건설생활환경시험연구원장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
첨부서류	1. 제품의 사진 및 설명서 등 제품정보에 관한 서류 2. 제품에 함유된 화학물질 중 환경부장관이 정하여 고시하는 화학물질의 성분, 배합비율 및 용도에 관한 서류 3. 「고압가스 안전관리법」 제17조에 따라 용기를 검사한 결과 합격하였음을 증명하는 서류(고압가스를 이용한 스프레이형 제품만 해당합니다) 4. 「생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률」 제9조제2항제3호에 따른 어린이 보호를 위한 용기 또는 포장에 관한 안전기준을 준수하였음을 증명하는 서류(어린이 보호를 위한 용기 또는 포장을 사용해야 하는 제품만 해당합니다) 5. 위탁계약서 사본 등 위탁 사실을 증명하는 자료(안전확인대상생활화학제품의 제조를 위탁하는 자가 신청하는 경우만 해당합니다) 6. 법인 등기사항증명서 또는 사업자등록증 사본 7. 안전확인대상생활화학제품 확인결과서 사본(「생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률」 제10조제3항에 따라 확인을 신청하는 경우만 해당합니다)
작성방법
1. 수탁자란은 제품을 위탁제조 등에 의한 방식으로 제조하는 경우에 작성하며, 신청인이 위탁한 자인 경우에는 수탁자 정보를 적습니다. 2. 수탁자란에 작성해야 할 수탁자 정보가 둘 이상인 경우에는 별지로 첨부합니다.
처리절차
신청서 작성		□	접수	□	시험ㆍ검사	□	확인결과서 작성	□	확인결과서 발급
신청인			처리기관: 시험ㆍ검사기관
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 안전확인대상생활화학제품 지정 및 안전·표시기준 고시 [별지 제1호 서식] <제정 2019.00.00.>
안전기준 적합 확인용 제품 정보서
제품 사진	제품 설명서
<앞>	제품의 특징 사용 용도 - 주된 사용자 - 사용공간 또는 대상 - 부가기능 사용방법 주의사항(일반 or 사용시) 기타사항 ※ 제품 설명서는 품목별, 제품특징별로 상이하므로 기업에서 자율적으로 작성하되 가능한 위의 항목순으로 작성하는 것을 권고함. 또한 소비자정보 제공차원에서 알려야 하는 사항은 제품 설명서에 포함되어야함
<뒤>
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 안전확인대상생활화학제품 지정 및 안전·표시기준 고시 [별지 제2호 서식] <제정 2019.00.00.>
안전기준 적합 확인용 제품의 성분 및 배합비
① 구 분		② 성분명	고유번호 (CAS No 등)	③ 배합비 (%)	④ 용도 (기능)	비고
주요물질 (최대함량)
주요물질 (주요기능)
보존제
함량제한물질
어린이보호포장적용기준물질
상 호 : 대 표 자 : (서명 또는 인)
첨부서류	1. 시행규칙 별지 제2호 서식의 안전확인대상생활화학제품 확인결과서 사본(안전기준 부적합 확인을 받은 제품을 타 시험·검사기관에 의뢰하는 경우에 한함)
작 성 방 법
① 구분 : 각 항목은 다음과 같이 구분하여 작성한다. - 주요물질 : 제품의 상당부분(최대 함량 등)을 구성하는 물질과 제품의 주요 기능을 발현시키는 물질 표기. 단, 최대함량이 물(정제수)인 경우에는 그 다음으로 상당부분을 구성하는 물질을 추가로 표기 ※ 주요물질이 향성분의 혼합물질인 경우(예, 방향제 등), 성분명에“향료”로 기재 가능 - 보존제 : 제품 원료 및 제품 자체를 보존하는 등의 용도로 사용된 살생물물질 - 함량제한물질 : 별표2에 따른 해당 품목별 함량제한물질에 해당하는 물질 - 어린이보호포장 적용기준물질 : 별표4에 따라 제품 내 함유시 어린이보호포장이 적용되는 물질 ② 성분명 : 법에서 장하고 있거나 국립환경과학원 화학물질정보시스템’(http://ncis.nier.go.kr)에 등재된 물질명 표기. 이 고시에서 정하고 있지 않은 물질 명칭의 경우에 IUPAC(International Union of Pure and Applied Chemistry)명 또는 CA(Chemical Abstracts)명에 근거하여 기재하거나 관용명으로 기재 가능 ③ 배합비 : 주요물질(기능발현물질)과 보존제의 경우 영업기밀 등의 이유로 성분의 함량을 정량으로 기재하기 어려운 경우에는 최대값과 최소값의 범위로 작성 가능 ④ 용도(기능) : 해당 성분이 제품 내에서 발현하는 기능 기재
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 안전확인대상생활화학제품 지정 및 안전·표시기준 고시 [별지 제3호 서식] <제정 2019.00.00.>
화학물질의 비함유․비사용 확약서
제출자	상호(명칭)		사업자등록번호
	성명(대표자)		담당자 성명 및 연락처	(전자우편: )
	소재지(사업장)	(전화번호: ) (팩스번호: )
제품 정보	품목	윤활제	제품명
			제형
	제조국명 (수입제품의 경우)		제조자 (수입제품의 경우)
	원료물질 수		원료 납품자 수
	함유금지물질(A)	붙임자료 표시
	사용물질(B)	붙임자료 표시
	함유된 어린이보호포장 적용물질(C)	붙임자료 표시
확약 내용	「안전확인대상생활화학제품 지정 및 안전·표시기준」별표 2에 따라 품목별 안전기준에서 정한 ‘함유금지물질’(A) 및 함량제한물질 중 ‘제품 내 사용물질 함량 기준’에 해당하는 ‘사용물질’(B) 이외의 다른 물질, 별표 4에 따른 ‘어린이보호포장 적용 물질’중 기재한 물질(C)이외의 다른 물질이 제품의 원료, 원료의 보존제, 제품의 제조 과정 등 완제품에 이르기까지 함유되거나 사용되지 않았음을 확인하였습니다. 만약, 확인한 내용과 다른 사항이 확인될 경우에는 어떠한 법적 조치에도 이의를 제기하기 않을 것을 확약합니다.
「생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률」제10조제1항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항제8호에 따라 제출합니다.
년 월 일
대 표 자 : (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]
작 성 방 법
1. 함유금지물질(A)은 별표 2에 따라 공통기준의 함유금지물질명과 품목별 함유금지물질명을 기재합니다. 2. 사용물질(B)은 별표 2의 품목별 안전기준에서 함량제한물질 중 <표> 제품 내 사용물질 함량기준에 해당되는 물질을 제품의 원료, 원료의 보존제, 제품 제조의 전 과정에서 사용된 경우에는 그 사용물질명을 기재합니다. 3. 함유된 어린이보호포장 적용물질(C)은 별표 4의 Ⅱ. 어린이보호포장 적용 물질기준에 해당하는 물질을 함유한 경우 그 물질명을 기재합니다. 4. 함유금지물질 또는 사용물질, 함유된 어린이보호포장 적용 물질란에 물질을 표시할 공간이 부족한 경우에는 별지로 첨부합니다.

□ [붙임] 방해물질 포함 여부 확인서

방해물질1) 포함 여부 확인서

구 분

물질명

고유번호

(CAS No 등)

비고

□ 미포함 (방해물질 미포함시 체크 필수)

1) 방해물질: 산화성물질, 휘발성 유기물질 등 분석(시험) 시 간섭을 일으킬 수 있는 물질(해당 물질이 포함될 경우 전처리 조건이 변경됨)

상    호 :

대 표 자 :                        (서명 또는 인)

방해물질 확인 방법

① 물질 검색 : 아래의 웹사이트 접속하여 해당하는 화학물질의 명칭 혹은 CAS NO.로 검색

번호	화학물질정보 DB	웹사이트 주소
1	화학물질정보시스템 (국립환경과학원)	https://ncis.nier.go.kr/
2	화학물질정보 (안전보건공단)	http://msds.kosha.or.kr/MSDSInfo
3	C&L INVENTORY (EU ECHA)	https://echa.europa.eu/registration-dossier https://echa.europa.eu/information-on-chemicals

② 분류 확인 : 검색한 물질의 분류를 확인하여 방해물질인지 여부 확인

③ 확인서 작성 : 방해물질에 해당하는 경우, 해당 물질의 분류, 물질명, CAS NO 기입

□ [붙임]

아래 해당 물질은 함께 첨부된 엑셀의 Cas.No를 참조해 주시기 바랍니다.

안전확인대상생활화학제품 물질 사용여부
◆ 안전확인대상생활화학제품 공통 함유금지물질(A)
순번	물질명			제형			사용 여부
1	폴리헥사메틸렌구아니딘(PHMG)			분사형			□ 예 □ 아니요
2	염화에톡시에틸구아니딘(PGH)			분사형			□ 예 □ 아니요
3	폴리(헥사메틸렌비구아니드) 하이드로클로라이드(PHMB)			분사형			□ 예 □ 아니요
4	메틸이소티아졸리논(MIT)			분사형			□ 예 □ 아니요
5	5-클로로메틸이소티아졸리논(CMIT)			분사형			□ 예 □ 아니요
6	염화벤잘코늄류(1)			분사형			□ 예 □ 아니요
7	이염화이소시아눌산나트륨(NaDCC)			분사형			□ 예 □ 아니요
8	잔류성오염물질 관리법 등 관련 법령에서 사용을 금지하고 있는 물질			전 제형			□ 예 □ 아니요
주1) 염화벤잘코늄류(C12-C18, 알킬벤질디메틸암모늄염화물), 2023년 1월 1일 이후 제조하거나 수입하는 제품부터 적용
◆ 경화촉진제 함유금지물질(A)
1	나이트로메탄			전 제형		□ 예 □ 아니요
◆ 경화촉진제 사용물질 함량기준에 따라 사용한 물질(B)
1	이산화티타늄					□ 예 □ 아니요
◆ 함유된 어린이보호포장 적용물질(C)
1	에틸렌글리콜						□ 예 □ 아니요
2	메탄올						□ 예 □ 아니요
3	디클로로메탄						□ 예 □ 아니요
4	1,2-디클로로에탄						□ 예 □ 아니요
5	살리실산메틸						□ 예 □ 아니요
6	수산화나트륨 또는 수산화칼륨						□ 예 □ 아니요
7	메타크릴산						□ 예 □ 아니요
8	개미산(포름산)						□ 예 □ 아니요
9	하이포(차아)염소산염						□ 예 □ 아니요
10	과산화수소						□ 예 □ 아니요
11	에틸브로모아세테이트						□ 예 □ 아니요
12	모르폴린						□ 예 □ 아니요
13	아세토니트릴						□ 예 □ 아니요
14	C3〜C13의 탄소와 수소로 구성된 직쇄형 1차 알코올	1-propanol					□ 예 □ 아니요
		1-butanol
		1-pentanol
		1-hexanol
		1-heptanol
		1-octanol
		1-nonanol
		1-decanol
		1-undecanol
		1-dodecanol
		1-tridecanol
15	이소부틸 알코올 (isobutyl alcohol)						□ 예 □ 아니요
16	테르펜 알코올 (terpene alcohol)						□ 예 □ 아니요
17	C3〜C13의 탄소와 수소로 구성된 케톤						□ 예 □ 아니요
18	C3〜C13의 탄소로 구성된 탄화수소						□ 예 □ 아니요
19	pH (액상제품)		2.0 초과 11.5 미만 (2.0 < pH < 11.5)				□ 해당 □ 비해당 (어린이보호포장 대상) □ 모름(시험필요)
	동점도 (액상제품) (pH “비해당”에 체크 시에만 작성)		40 ℃에서 동점도 20.5 mm2/s 이하				□ 예 (어린이보호포장 대상) □ 아니요
20	가정용에 대한 어린이보호포장 적용 적용 기준		□ 가정에서 보관·사용 할 수 있습니다.
			□ 가정에서 보관 사용 할수 없습니다. (어린이보호포장 제외)
◆ 행정 처분 관련 확인 사항
1	『생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률』 제11조제1항에 따른 제조 또는 수입금지 처분 여부						□ 예 □ 아니요
2	『생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률』 제11조제2항에 따른 제조 또는 수입금지 명령 6개월 경과 여부						□ 예 □ 아니요
위 사실에 허위가 있을 경우에는 신청인 당사가 이에 대한 모든 책임을 질 것을 확인합니다. ※ 물질 확인 시 위 CAS No.를 참고 해 주시기 바라며. 원료 내 위 물질들이 혼합물로 존재 할 경우, 물질명과 CAS No.는 달라질 수 있습니다.
							년 월 일
대표자					(서명 또는 인)

* 신청인(의뢰처)가 세금계산서 발행처(매출)가 다를 경우 동의서를 각각 작성하여야 합니다.

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항 목	수 집 목 적	수집근거
주민등록번호	공급받는자가 사업자가 아닌 경우 세금계산서 발급	부가가치세법제 32조

20   년    월    일                      성명                      (서명 또는 인)

(재)한국건설생활환경시험연구원 귀중